"MUERTE DIGNA"
A PROPÓSITO DEL BORRADOR DE DICTAMEN DEL PROYECTO DE
LEY DE DERECHO DE LOS ENFERMOS TERMINALES
Por la Dra. Liliana A.Matozzo (abogada especializada en Bioética)
Doctora en Ciencias Jurídicas
(Publicado en Legislación Argentina, El Derecho, Boletín Nº 28, del 5 de julio de 1996.)
El 21 de mayo de 1996, la opinión pública argentina fue sorprendida con la difusión en los medios periodísticos de un Borrador de Dictamen de un Proyecto de Ley de Derechos de los Enfermos Terminales, elaborado en la H.Càmara de Diputados de la Nación.
Participaron de este dictamen, la Comisinó de Salud, de Legislación Penal, de Derechos Humanos y de Legislacinó General de la mencionada Cámara.
Algunos de los Diputados que participaron en la elaboración del mismo, manifestaron a los medios que estaban preocupados por asegurar una "muerte digna" a enfermos que, según el informe médico, estaban condenados a morir.
Estos legisladores, además, expresaron que la Iglesia y una decena de entidades vinculadas al ejercicio de la medicina, habían sido convocadas a opinar sobre el contenido del Proyecto, y que dicha opinión había sido favorable.
Cabe hacer algunas reflexiones sobre dicho Proyecto.
El art. l establecía que: "Toda persona capaz que padezca una enfermedad terminal, podrá oponerse a la aplicación de aquellos tratamientos clínicos o quirúrgicos que sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas de mejora, o demasiado gravosos para su persona o su familia, en tanto produzcan dolor en forma reiterada o permanente y/o sufrimiento, sin perjuicio de continuar con las curas normales debidas al enfermo y de conformidad con la presente ley".
Seguía el art. 2: "Para la aplicación del artículo anterior será necesario: a) que el paciente sea mayor de edad; b) que esté en uso de sus facultades mentales; c) que la solicitud se realice mediante documento escrito, donde conste expresamente su voluntad; d) que la decisión haya sido tomada libremente."
En primer lugar, conviene reflexionar sobre la distinción entre medios terapéuticos ordinarios y extraordinarios. ¿Cuáles serán unos y otros? ¿Dependerán de lo que pudiera pagar cada paciente? Porque una operación a corazón abierto puede resultar impensable de financiar para algunos, y para otros no. ¿Será, esa operación, extraordinaria?
Si sigo este hilo de razonamiento, este proyecto de ley estaría dirigido a casos muy puntuales y a un sector muy reducido de la población. Aún el sistema sanitario no puede asegurar el derecho a la salud y acceso a medicación y terapias convencionales a toda la población, ni siquiera a la carenciada. La función del legislador es legislar para casos generales y no para casos particulares, legislar para la mayoría, y no para una minoría.
¿No hubiese sido más beneficioso para los derechos de los enfermos, haberse detenido a legislar sobre el tratamiento digno que merece todo enfermo en general, ya sea a nivel relación médico/enfermeros/ pacientes y provisión de lo necesario materialmente para que sane, en vez de forzar una ley para convencer a alguien de que no vale la pena seguir luchando por la vida? ¿Existe aquí algún trasfondo económico? ¿Habrá que reducir costos de atención a enfermos terminales? En general, los últimos días de un enfermo terminal pueden hacer quebrar economías familiares y sanatoriales.
Son necesarios cuidados paliativos especiales y personal humanamente calificado para atender enfermos terminales. No todos pueden pagarlos. Existen voluntariados que a veces cumplen esa función para paliar el abandono familiar, social y médico del enfermo terminal. ¿No podríamos tener una ley que garantice a todos, ricos y pobres, ese tratamiento paliativo?
El art. 1ro. invertía la carga de la solidaridad. El enfermo terminal debía sopesar lo gravoso de la situación para su familia también. Podría darse el caso en que el enfermo terminal estuviese dispuesto a soportar más, pero al ver la ansiedad de su familia por concluir el asunto, se sentiría presionado a abandonar la lucha. La vida es un don personal que pertenece a cada ser humano, sin importar su calidad. No se puede alentar a alguien a suicidarse para evitar incomodidades ajenas.
Ahora, si consideramos los aspectos económicos de la atención extraordinaria, deberían revisarse la práctica médica y las facturaciones abultadas que acompañan la atención terminal. No debe permitirse el "negocio" con la salud. Es necesaria la intervención del poder público para regular y controlar la praxis médica terminal.
En todo el Proyecto no había una sola referencia al control de la Autoridad Sanitaria.
El paciente debía ser capaz. Esto implicaba estar en pleno uso de sus facultades mentales, las que serían evaluadas por un siquiatra de establecimiento oficial.
Un siquiatra no puede evaluar jurídicamente si un consentimiento ha sido manifestado con discernimiento, intención y libertad. Estos tres elementos son exigidos por el art. 897 del código civil para que un hecho humano sea reputado voluntario. El art. 900 del mismo cuerpo legal establece que "Los hechos que fueren ejecutados sin discernimiento, intención y libertad, no producen por sí obligación alguna".
Tomando en cuenta el estado de padecimiento que tiene el individuo y si además debe contemplar la situación de su familia, no podrá discernir con libertad, y muchas veces ocultará su decisión de querer luchar para vivir, por no parecer egoísta.
El art. 2 reclamaba un documento escrito. No exigía la participación de un Escribano Público. El art. 4, inc. b) agregaba que la solicitud de oposición sea firmada por el interesado ante el profesional médico interviniente, juntamente con dos testigos que conozcan al paciente y que no sean parientes del mismo hasta el cuarto grado. En caso de imposibilidad física para firmar, lo hará una persona a ruego del solicitado.
Una decisión tan importante, como la de abandonar u oponerse a seguir un tratamiento en un estado terminal (según informe de la junta médica previamente suministrado al enfermo) no puede validarse dentro de un cuarto de hospital, sin presencia de un notario, ni de un juez. ¿Qué garantiza que no hubo presiones para acelerar un desenlace? La participación de dos testigos que no sean parientes no garantiza nada, y mucho menos la firma a ruego. Algunas herencias expectantes pueden ser un buen motivo para dar forma a este tipo de consentimientos.
Esta declaración debe ser formal y mediante instrumento público.
Otro caso diferente es respetar la autonomía de voluntad del paciente, donde deba estar informado de prácticas e intervenciones sobre su salud y autorizarlas. Pero es común que al ingresar pacientes a clínicas, se les haga firmar formularios en blanco donde expresan que se someten a las prácticas e intervenciones que los profesionales les harán, renunciando a realizar reclamos judiciales posteriores. Este formulario no es válido, pero cumple función disuasiva. Mucha gente no lo sabe y se abstiene de hacer reclamos por esa razón.
El art. 3 establecía que: "Considérase enfermedad terminal a la enunciada en el diagnóstico del profesional, juntamente con el producido por una junta médica de especialistas en la enfermedad de que se trata y un psiquiatra perteneciente a un establecimiento oficial, indicándose en todos los casos que, razonablemente y en condiciones ordinarias, se producirá la muerte del paciente."
En un país donde la historia clínica no pertenece al paciente, sino al centro de salud/médico y donde el derecho a la información del paciente es una mera declaración, el enfermo no puede corroborar el diagnóstico con otro profesional, ni saber qué medicación o terapias le están realizando durante su internación, porque sencillamente, la enfermera le da la pastilla o inyección y no le muestra el resultado de los análisis u otras prácticas. Es más, si desea llevar los análisis y prácticas a otro profesional para pedir asesoramiento, no puede hacerlo.
Entonces, si el derecho básico a la propiedad de la historia clínica y a ser informado sobre su salud no existe, ¿cómo puede apelarse a un dictamen médico (por más junta de la que se trate) para impulsar al enfermo a decidir si continúa o no con el tratamiento?.
A menudo la gente concurre a consultorios particulares a hacerse revisaciones. Jamás sale con un diagnóstico escrito de la patología que padece. Sale con una receta, compra remedios, que a veces no lo curan, pero nadie pone nada por escrito para no responsabilizarse.
El art. 4, inc. l exigía además que: "a) el profesional médico le haya informado al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y su probable evolución, así como el tratamiento médico, incluyendo el asesoramiento y apoyo psiquiátrico y las medidas adecuadas y disponibles para mantenerlos con vida."
El art. 5 agregaba que: "Firmada la solicitud de oposición por el paciente y los testigos de conformidad a la presente ley, el profesional médico archivará en la historia clínica la siguiente documentación: a) diagnóstico de la enfermedad del paciente, b) original de la solicitud de oposición al tratamiento, c) el informe de los restantes profesionales médicos que corroboran el diagnóstico."
Todo esto se realiza dentro de las paredes del centro de salud, sin intervención de juez, ni escribano, y sin posibilidad de control de la historia clínica por profesionales ajenos a la confección del informe.
¿Están dadas las garantías para elegir libremente?
El art. 6 continuaba: "La solicitud de oposición podrá ser revocada en forma fehaciente por el paciente en el momento que el estimare conveniente". Tal vez no tenga tiempo...
El art. 7 establecía que: "Los derechos y obligaciones resultantes de actos o hechos existentes con anterioridad a la vigencia de la presente ley, no estarán condicionados, ni
limitados por la presentación o anulación de la solicitud de oposición. "
Era un artículo confuso y resultaba incongruente con el art. 3 del código civil. Una ley de estas características debiera ser de orden público.
El art. 8 era el que exhibe en forma manifiesta el objetivo de esta ley: "Ningún profesional médico estará sujeto a responsabilidad civil, penal, administrativa, ni profesional, salvo que no hubiese obrado de conformidad a las previsiones de la presente ley."
Además de no revisarse la práctica médica en favor de los derechos de los enfermos, se sigue liberando de responsabilidad a los médicos.
Por último el art. 9 buscaba cubrir el espíritu eutanásico del proyecto y decía: "Queda expresamente prohibido el ejercicio de la eutanasia activa".
El art. l8 del código civil establece que "Los actos prohibidos por las leyes son de ningún valor, si la ley no designa otro efecto para el caso de contravención".
Tan sólo se olvidaron de prescribir una sanción para el que lo realice.
El Proyecto en general carecía de técnica y conocimientos jurídicos. Desconocía principios generales de nuestro Derecho.
Sugerencias:
l. Debe revisarse la práctica médica y efectuar un eficaz control sobre la misma que redunde en beneficio de los derechos de los pacientes.
2. La historia clínica debe pertenecer al paciente, no al médico.
3. Debe garantizarse a todas las personas el derecho de acceder y recibir una atención médica terapéutica digna, tanto en las enfermedades comunes, como en las terminales.
4. Al estar informado realmente el paciente sobre su salud, podrá acompañar la actividad médica y autorizar o denegar prácticas que no desee realizarse.
5. El deber de curar no debe relajarse.
6. Debe fomentarse una actitud más solidaria hacia los enfermos y exigir que ésta se refleje en la labor legislativa.
7. Las leyes sobre temas de salud deben ser de orden público.
8. Debe promoverse y fomentarse el debate sobre estos temas, abordando todas las cuestiones aquí planteadas.-
A PROPÓSITO DEL BORRADOR DE DICTAMEN DEL PROYECTO DE
LEY DE DERECHO DE LOS ENFERMOS TERMINALES
Por la Dra. Liliana A.Matozzo (abogada especializada en Bioética)
Doctora en Ciencias Jurídicas
(Publicado en Legislación Argentina, El Derecho, Boletín Nº 28, del 5 de julio de 1996.)
El 21 de mayo de 1996, la opinión pública argentina fue sorprendida con la difusión en los medios periodísticos de un Borrador de Dictamen de un Proyecto de Ley de Derechos de los Enfermos Terminales, elaborado en la H.Càmara de Diputados de la Nación.
Participaron de este dictamen, la Comisinó de Salud, de Legislación Penal, de Derechos Humanos y de Legislacinó General de la mencionada Cámara.
Algunos de los Diputados que participaron en la elaboración del mismo, manifestaron a los medios que estaban preocupados por asegurar una "muerte digna" a enfermos que, según el informe médico, estaban condenados a morir.
Estos legisladores, además, expresaron que la Iglesia y una decena de entidades vinculadas al ejercicio de la medicina, habían sido convocadas a opinar sobre el contenido del Proyecto, y que dicha opinión había sido favorable.
Cabe hacer algunas reflexiones sobre dicho Proyecto.
El art. l establecía que: "Toda persona capaz que padezca una enfermedad terminal, podrá oponerse a la aplicación de aquellos tratamientos clínicos o quirúrgicos que sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas de mejora, o demasiado gravosos para su persona o su familia, en tanto produzcan dolor en forma reiterada o permanente y/o sufrimiento, sin perjuicio de continuar con las curas normales debidas al enfermo y de conformidad con la presente ley".
Seguía el art. 2: "Para la aplicación del artículo anterior será necesario: a) que el paciente sea mayor de edad; b) que esté en uso de sus facultades mentales; c) que la solicitud se realice mediante documento escrito, donde conste expresamente su voluntad; d) que la decisión haya sido tomada libremente."
En primer lugar, conviene reflexionar sobre la distinción entre medios terapéuticos ordinarios y extraordinarios. ¿Cuáles serán unos y otros? ¿Dependerán de lo que pudiera pagar cada paciente? Porque una operación a corazón abierto puede resultar impensable de financiar para algunos, y para otros no. ¿Será, esa operación, extraordinaria?
Si sigo este hilo de razonamiento, este proyecto de ley estaría dirigido a casos muy puntuales y a un sector muy reducido de la población. Aún el sistema sanitario no puede asegurar el derecho a la salud y acceso a medicación y terapias convencionales a toda la población, ni siquiera a la carenciada. La función del legislador es legislar para casos generales y no para casos particulares, legislar para la mayoría, y no para una minoría.
¿No hubiese sido más beneficioso para los derechos de los enfermos, haberse detenido a legislar sobre el tratamiento digno que merece todo enfermo en general, ya sea a nivel relación médico/enfermeros/ pacientes y provisión de lo necesario materialmente para que sane, en vez de forzar una ley para convencer a alguien de que no vale la pena seguir luchando por la vida? ¿Existe aquí algún trasfondo económico? ¿Habrá que reducir costos de atención a enfermos terminales? En general, los últimos días de un enfermo terminal pueden hacer quebrar economías familiares y sanatoriales.
Son necesarios cuidados paliativos especiales y personal humanamente calificado para atender enfermos terminales. No todos pueden pagarlos. Existen voluntariados que a veces cumplen esa función para paliar el abandono familiar, social y médico del enfermo terminal. ¿No podríamos tener una ley que garantice a todos, ricos y pobres, ese tratamiento paliativo?
El art. 1ro. invertía la carga de la solidaridad. El enfermo terminal debía sopesar lo gravoso de la situación para su familia también. Podría darse el caso en que el enfermo terminal estuviese dispuesto a soportar más, pero al ver la ansiedad de su familia por concluir el asunto, se sentiría presionado a abandonar la lucha. La vida es un don personal que pertenece a cada ser humano, sin importar su calidad. No se puede alentar a alguien a suicidarse para evitar incomodidades ajenas.
Ahora, si consideramos los aspectos económicos de la atención extraordinaria, deberían revisarse la práctica médica y las facturaciones abultadas que acompañan la atención terminal. No debe permitirse el "negocio" con la salud. Es necesaria la intervención del poder público para regular y controlar la praxis médica terminal.
En todo el Proyecto no había una sola referencia al control de la Autoridad Sanitaria.
El paciente debía ser capaz. Esto implicaba estar en pleno uso de sus facultades mentales, las que serían evaluadas por un siquiatra de establecimiento oficial.
Un siquiatra no puede evaluar jurídicamente si un consentimiento ha sido manifestado con discernimiento, intención y libertad. Estos tres elementos son exigidos por el art. 897 del código civil para que un hecho humano sea reputado voluntario. El art. 900 del mismo cuerpo legal establece que "Los hechos que fueren ejecutados sin discernimiento, intención y libertad, no producen por sí obligación alguna".
Tomando en cuenta el estado de padecimiento que tiene el individuo y si además debe contemplar la situación de su familia, no podrá discernir con libertad, y muchas veces ocultará su decisión de querer luchar para vivir, por no parecer egoísta.
El art. 2 reclamaba un documento escrito. No exigía la participación de un Escribano Público. El art. 4, inc. b) agregaba que la solicitud de oposición sea firmada por el interesado ante el profesional médico interviniente, juntamente con dos testigos que conozcan al paciente y que no sean parientes del mismo hasta el cuarto grado. En caso de imposibilidad física para firmar, lo hará una persona a ruego del solicitado.
Una decisión tan importante, como la de abandonar u oponerse a seguir un tratamiento en un estado terminal (según informe de la junta médica previamente suministrado al enfermo) no puede validarse dentro de un cuarto de hospital, sin presencia de un notario, ni de un juez. ¿Qué garantiza que no hubo presiones para acelerar un desenlace? La participación de dos testigos que no sean parientes no garantiza nada, y mucho menos la firma a ruego. Algunas herencias expectantes pueden ser un buen motivo para dar forma a este tipo de consentimientos.
Esta declaración debe ser formal y mediante instrumento público.
Otro caso diferente es respetar la autonomía de voluntad del paciente, donde deba estar informado de prácticas e intervenciones sobre su salud y autorizarlas. Pero es común que al ingresar pacientes a clínicas, se les haga firmar formularios en blanco donde expresan que se someten a las prácticas e intervenciones que los profesionales les harán, renunciando a realizar reclamos judiciales posteriores. Este formulario no es válido, pero cumple función disuasiva. Mucha gente no lo sabe y se abstiene de hacer reclamos por esa razón.
El art. 3 establecía que: "Considérase enfermedad terminal a la enunciada en el diagnóstico del profesional, juntamente con el producido por una junta médica de especialistas en la enfermedad de que se trata y un psiquiatra perteneciente a un establecimiento oficial, indicándose en todos los casos que, razonablemente y en condiciones ordinarias, se producirá la muerte del paciente."
En un país donde la historia clínica no pertenece al paciente, sino al centro de salud/médico y donde el derecho a la información del paciente es una mera declaración, el enfermo no puede corroborar el diagnóstico con otro profesional, ni saber qué medicación o terapias le están realizando durante su internación, porque sencillamente, la enfermera le da la pastilla o inyección y no le muestra el resultado de los análisis u otras prácticas. Es más, si desea llevar los análisis y prácticas a otro profesional para pedir asesoramiento, no puede hacerlo.
Entonces, si el derecho básico a la propiedad de la historia clínica y a ser informado sobre su salud no existe, ¿cómo puede apelarse a un dictamen médico (por más junta de la que se trate) para impulsar al enfermo a decidir si continúa o no con el tratamiento?.
A menudo la gente concurre a consultorios particulares a hacerse revisaciones. Jamás sale con un diagnóstico escrito de la patología que padece. Sale con una receta, compra remedios, que a veces no lo curan, pero nadie pone nada por escrito para no responsabilizarse.
El art. 4, inc. l exigía además que: "a) el profesional médico le haya informado al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y su probable evolución, así como el tratamiento médico, incluyendo el asesoramiento y apoyo psiquiátrico y las medidas adecuadas y disponibles para mantenerlos con vida."
El art. 5 agregaba que: "Firmada la solicitud de oposición por el paciente y los testigos de conformidad a la presente ley, el profesional médico archivará en la historia clínica la siguiente documentación: a) diagnóstico de la enfermedad del paciente, b) original de la solicitud de oposición al tratamiento, c) el informe de los restantes profesionales médicos que corroboran el diagnóstico."
Todo esto se realiza dentro de las paredes del centro de salud, sin intervención de juez, ni escribano, y sin posibilidad de control de la historia clínica por profesionales ajenos a la confección del informe.
¿Están dadas las garantías para elegir libremente?
El art. 6 continuaba: "La solicitud de oposición podrá ser revocada en forma fehaciente por el paciente en el momento que el estimare conveniente". Tal vez no tenga tiempo...
El art. 7 establecía que: "Los derechos y obligaciones resultantes de actos o hechos existentes con anterioridad a la vigencia de la presente ley, no estarán condicionados, ni
limitados por la presentación o anulación de la solicitud de oposición. "
Era un artículo confuso y resultaba incongruente con el art. 3 del código civil. Una ley de estas características debiera ser de orden público.
El art. 8 era el que exhibe en forma manifiesta el objetivo de esta ley: "Ningún profesional médico estará sujeto a responsabilidad civil, penal, administrativa, ni profesional, salvo que no hubiese obrado de conformidad a las previsiones de la presente ley."
Además de no revisarse la práctica médica en favor de los derechos de los enfermos, se sigue liberando de responsabilidad a los médicos.
Por último el art. 9 buscaba cubrir el espíritu eutanásico del proyecto y decía: "Queda expresamente prohibido el ejercicio de la eutanasia activa".
El art. l8 del código civil establece que "Los actos prohibidos por las leyes son de ningún valor, si la ley no designa otro efecto para el caso de contravención".
Tan sólo se olvidaron de prescribir una sanción para el que lo realice.
El Proyecto en general carecía de técnica y conocimientos jurídicos. Desconocía principios generales de nuestro Derecho.
Sugerencias:
l. Debe revisarse la práctica médica y efectuar un eficaz control sobre la misma que redunde en beneficio de los derechos de los pacientes.
2. La historia clínica debe pertenecer al paciente, no al médico.
3. Debe garantizarse a todas las personas el derecho de acceder y recibir una atención médica terapéutica digna, tanto en las enfermedades comunes, como en las terminales.
4. Al estar informado realmente el paciente sobre su salud, podrá acompañar la actividad médica y autorizar o denegar prácticas que no desee realizarse.
5. El deber de curar no debe relajarse.
6. Debe fomentarse una actitud más solidaria hacia los enfermos y exigir que ésta se refleje en la labor legislativa.
7. Las leyes sobre temas de salud deben ser de orden público.
8. Debe promoverse y fomentarse el debate sobre estos temas, abordando todas las cuestiones aquí planteadas.-
Dra. Liliana Angela Matozzo
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